Η Φυματίωση ακόμα και σήμερα αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες θανάτου, σε πολλές χώρες της γης
Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης μπορεί να επιβιώνει για μεγάλα χρονικά διαστήματα, παραμένοντας ανενεργό. Επιπλέον είναι ανθεκτικό στην αλκοόλη και στα οξέα.
Η αντιφυματική αγωγή είναι μακροχρόνια. Για την αντιμετώπιση της νόσου πρέπει να χορηγείται συνδυασμός αντιβιοτικών, καθώς όταν δίδεται ένα μόνο αντιφυματικό φάρμακο μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή. Η αποτυχία της θεραπείας οφείλεται συνήθως στη μη συμμόρφωση των ασθενών με το θεραπευτικό σχήμα.
Τα αντιφυματικά φάρμακα χωρίζονται σε κύρια και επικουρικά.
Τα αντιφυματικά φάρμακα είναι τα εξής:
Ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, στρεπτομυκίνη και εθαμβουτόλη (η τελευταία δεν κυκλοφορεί πλέον)
H θεραπεία της φυματίωσης γίνεται πάντοτε με τρία τουλάχιστον φάρμακα στην αρχική φάση και δύο φάρμακα στην επόμενη φάση
Η θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης διαρκεί 6 μήνες
- Δίνεται κατ' αρχήν επί 2μηνο τριπλό σχήμα με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη και πυραζιναμίδη, στο οποίο προστίθεται και εθαμβουτόλη ή στρεπτομυκίνη εάν υπάρχει υποψία ανθεκτικού μυκοβακτηριδίου και στη συνέχεια δίνεται ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη επί 4μηνο
- Σε εξωπνευμονική εντόπιση της φυματίωσης δεν υπάρχει ακόμη εμπειρία με βραχέα σχήματα και γι' αυτό, παρόλο ότι δίνονται τα ίδια φάρμακα με την πνευμονική φυματίωση, η συνολική διάρκεια είναι τουλάχιστον 12μηνη
- Σχετικά με τη θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας, τονίζεται ότι η ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη και κυκλοσερίνη διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. To επίπεδά τους στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό παραμένουν ικανοποιητικά και μετά την υποχώρηση της φλεγμονής των μηνίγγων. Αντιθέτως, ριφαμπικίνη και εθαμβουτόλη διέρχονται τον αιμοτοεγκεφαλικό φραγμό μόνο στην οξεία φάση, όταν φλεγμαίνουν οι μήνιγγες. H στρεπτομυκίνη και τα υπόλοιπα αντιφυματικά δεν διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό
- H θεραπεία λοιμώξεων από άτυπα μυκοβακτηρίδια αποτελεί περίπλοκο πρόβλημα και πρέπει να διενεργείται μόνο από ειδικό
- Επαναθεραπεία υποτροπιάζουσας φυματίωσης, γνωστή αντοχή μυκοβακτηριδίων (μετά από καλλιέργεια και δοκιμασία ευαισθησίας) ή υπόνοια ανοχής στο θεραπευτικό σχήμα πρέπει να αντιμετωπίζεται επίσης από ειδικό και πάντα σε νοσοκομείο
- H προσθήκη ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει είναι μη αποδεκτή. Σε τέτοιες περιπτώσεις επιβάλλεται νέο θεραπευτικό σχήμα, στο οποίο να περιλαμβάνονται δύο τουλάχιστον νέα φάρμακα που δεν έχει πάρει ο ασθενής
- Tα δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα μειονεκτούν σε σχέση με τα πρωτεύοντα από άποψη δραστικότητας, ανοχής από τον α-σθενή (σοβαρό μειονέκτημα αν ληφθεί υπόψη η ανάγκη μακροχρόνα χορήγησης) και ανεπιθύμητων ενεργειών. Για τους παραπάνω λόγους δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την έναρξη αντιφυματικής αγωγής, παρά μόνο όταν δεν υπάρχει δυνατότητα χρήσης δύο τουλάχιστο πρωτευόντων π.χ.σε περιπτώσεις πρωτογενούς αντίστασης του μυκοβακτηριδίου. H χρήση τους γενικώς ενδείκνυται σε θεραπεία υποτροπιάζουσας φυματίωσης πάντοτε σε συνδυασμό με πρωτεύοντα αντιφυματικά και σε περιπτώσεις σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών από τα πρωτεύοντα αντιφυματικά.
Κύρια αντιφυματικά φάρμακα
-Ισονιαζίδη: Είναι το κυριότερο αντιφυματικό φάρμακο. Η κατανάλωση οινοπνεύματος αυξάνει τον κίνδυνο της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών οι κυριότερες από τις οποίες είναι:
-περιφερειακή νευρίτιδα του οπτικού νεύρου. Προλαμβάνεται με την ταυτόχρονη χορήγηση βιταμίνης B6.
-ηπατοτοξικότητα: εμφανίζεται τους δύο πρώτους μήνες της χορήγησης.
-δερματικά εξανθήματα και ερηθηματώδης λύκος από φάρμακα.
-Ριφαμπικίνη: Είναι βακτηριοκτόνο με κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια την ηπατίτιδα
-Εθαμβουτόλη
Σύμφωνα με την ΠΟΥ (Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας) τους πρώτους 4 μήνες της θεραπείας χορηγείται συνδυασμός και των 4 κύριων αντιφυματικών φαρμάκων, ενώ για 2 μήνες ακόμα χορηγούνται συνδυασμός ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης. Δεν έχουν γίνει θεαματικές αλλαγές όσον αφορά στη θεραπευτική αγωγή της φυματίωσης τα τελευταία χρόνια.
Σε γενικές γραμμές μπορούμε να διακρίνουμε τη θεραπεία της λανθάνουσας (latent) από τη θεραπεία της ενεργού (active) φυματίωσης.
Θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης
Η χημειοθεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης είναι προληπτική αγωγή (χημειοπροφύλαξη) που αποσκοπεί στην αποτροπή μελλοντικής νόσησης ατόμων με αυξημένο κίνδυνο. Ως άτομα υψηλού κινδύνου θεωρούνται σήμερα όλοι όσοι έχουν θετικό QuantiFERON®-TB test (QFT) και θετική φυματινοαντίδραση ανεξάρτητα από την ηλικία τους. Η πιθανότητα εμφάνισης ενεργού νόσου κατά τη διάρκεια της ζωής ατόμων με λανθάνουσα φυματίωση χωρίς ανοσοκαταστολή ανέρχεται σε 10%.
Μερικές φορές θεραπεία χορηγείται και σε άτομα με αρνητική φυματινοαντίδραση, όπως είναι παιδιά μικρότερα των 6 μηνών ή φορείς HIV που ήρθαν σε στενή επαφή με πάσχοντες από ενεργό πνευμονική φυματίωση.
Κάθε ασθενής υποψήφιος για έναρξη θεραπείας λανθάνουσας φυματίωσης πρέπει οπωσδήποτε να ελεγχθεί προηγουμένως στα εξής σημεία:
- Να αποκλειστεί η πιθανότητα ενεργού φυματίωσης.
- Να εξεταστεί αν ο ασθενής έχει υποβληθεί κατά το παρελθόν σε αντιφυματική αγωγή.
- Να καταγραφούν τυχόν συνοδά προβλήματα υγείας που επιπλέκουν ή επηρεάζουν τη χορήγηση φαρμάκων ή χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση.
Λόγω του μακρού χρόνου καθημερινής χορήγησης του φαρμάκου η αυθαίρετη διακοπή της θεραπείας από τον ασθενή είναι ιδιαίτερα συχνή.
Γι αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα μικρότερης διάρκειας:
- Χημειοπροφύλαξη με INH 15 mg/kg με ανώτατο όριο τα 900 mg ημερησίως δύο φορές την εβδομάδα υπό την άμεση επίβλεψη υγειονομικού προσωπικού (Directly Observed Therapy, DOT).
- Καθημερινή χορήγηση ριφαμπικίνης επί 4μηνο (4R) είναι αποδεκτό θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς που δεν φαίνονται διατεθειμένοι να ολοκληρώσουν τη θεραπεία, απαιτείται όμως συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση.
- 3μηνη καθημερινή χορήγηση συνδυασμού INH και ριφαμπικίνης.
- Άπαξ εβδομαδιαία χορήγηση συνδυασμού INH και ριφαπεντίνης που είναι ριφαμπυκίνη μακράς δράσης, με 12 συνολικά δόσεις.
Γενικά η αποτελεσματική θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ενεργού νόσου από 10% σε 1-2%.
Εκτός από την αντιφυματική αγωγή, η υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία (highly active antiretroviral therapy, HAART) είναι αποτελεσματική για την πρόληψη της φυματίωσης. Σε μελέτη που έγινε στη Ν. Αφρική η HAART ελάττωσε τον κίνδυνο φυματίωσης από 9,7 σε 2,4 περιπτώσεις ανά 100 ασθενείς-έτη και ωφέλησε περισσότερο τους ασθενείς με απόλυτο αριθμό CD4 μικρότερο των 200 /μl.
Θεραπεία της ενεργού φυματίωσης
Η ενεργός φυματίωση απαιτεί θεραπεία τουλάχιστον 6 μηνών. Αρχικά χορηγείται συνδυασμός 3 ή 4 φαρμάκων από τα πρωτεύοντα αντιφυματικά που είναι η ισονιαζίδη (INH), ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη και στρεπτομυκίνη. Μόλις ληφθούν τα αποτελέσματα της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου η θεραπεία συνεχίζεται με τουλάχιστον 2 από τα φάρμακα στα οποία βρέθηκε ευαίσθητο. Ένα τυπικό θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει μια αρχική φάση 2μηνης διάρκειας με 4 φάρμακα (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη) που ακολουθείται από 4 ακόμα μήνες λήψης INH και ριφαμπικίνης.
Σε ορισμένες αναπτυσσόμενες κυρίως χώρες η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία ελέγχεται με διαλείπουσα χορήγηση των φαρμάκων υπό την επίβλεψη υγειονομικού προσωπικού (DOT).
Ελάχιστα νέα αντιφυματικά φάρμακα έχουν παρουσιαστεί τα τελευταία χρόνια.
Οι φθοριοκινολόνες έχουν ευρύ αντιβακτηριακό φάσμα στο οποίο περιλαμβάνονται και στελέχη μυκοβακτηριδίων. Τα νεώτερα μέλη της ομάδας γατιφλοξασίνη (gatifloxacin) και μοξιφλοξασίνη έχουν ισχυρότερη αντιφυματική δράση από τα παλαιότερα. Σε εξέλιξη βρίσκονται κλινικές μελέτες για τον έλεγχο του πιθανού ρόλου των φθοριοκινολονών σε μια προσπάθεια μείωσης του χρόνου θεραπείας σε περιπτώσεις φυματίωσης από ευαίσθητα σε όλα τα αντιφυματικά μυκοβακτηρίδια.
Η Λινεζολίδη (linezolid) ένα νεώτερο αντιβιοτικό της ομάδας των οξαζολιδινών έχει βρεθεί τόσο in vitro όσο και in vivo δραστικό έναντι του M . tuberculosis.
Το PA-824 ένα παράγωγο του νιτροϊμιδαζοπυρανίου που μοιάζει χημικά με τη μετρονιδαζόλη βρέθηκε ότι είναι δραστικό έναντι των βραδέως και των ταχέως αναπτυσσομένων βακίλων της φυματίωσης και πρόκειται σύντομα να χρησιμοποιηθεί σε κλινικές δοκιμές επί ανθρώπων.
Διάρκεια της παρούσας θεραπείας 2 μήνες
1.Dianicotyl 100mg 3 caps (300mg)άπαξ κενό στομάχι (5/kg)
(tb 100mg-100τεμάχια)
2.Rifadin 600mg 1 tb (600mg) 1 ώρα προ του φαγητού
(tb600mg-4τεμάχια)
3.Myambutol 400mg 2 tb (800mg) άπαξ
(tb400mg-50τεμάχια)
4.Pyrazinamide 500mg 4tb (2gr) άπαξ
(tb 500mg-15τεμάχια)
5. Besix 250 mg ½ tb για τρεις εβδομάδες και μετά 1/4tb
(tb 250mg-10 τεμάχια)
Οφθαλμολογική εξέταση πριν και κατά τη διάρκεια (Οπισθοβολβική νευρίτιδα)
Έλεγχος ουρικού οξέος, σακχάρου, ηπατικών ενζύμων, γενική αίματος πριν την θεραπεία και κάθε 2 εβδομάδες στην αρχή και μετά κάθε 1 μήνα
Στη συνέχεια και για 4 μήνες
1.Dianicotyl 100mg 3 caps (300mg)άπαξ κενό στομάχι (5/kg)
(tb 100mg-100τεμάχια)
2.Rifadin 600mg 1 tb (600mg) 1 ώρα προ του φαγητού
(tb600mg-4τεμάχια)
3. Besix 250 mg ½ tb για τρεις εβδομάδες και μετά 1/4tb
(tb 250mg-10 τεμάχια)
Έλεγχος ουρικού οξέος, σακχάρου, ηπατικών ενζύμων, γενική αίματος κάθε 1 μήνα
Βιβλιογραφία
- Furin JJ, Johnson JL. Recent advances in the diagnosis and management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med. 2005, 11(3):189
- Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society: BTS guidelines - Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice 2000. Thorax 2000,55:887-901
- McNeill L, Allen M, Estrada C, Cook P. Pyrazinamide and rifampin vs isoniazid for the treatment of latent tuberculosis: improved completion rates but more hepatotoxicity. Chest 2003,123:102-106
- Παπακωνσταντίνου Α. Φυματιολογία. Αθήνα 1986
- Update: adverse event data and
revised. American Thoracic Society/CDC recommendations against the use
of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis
infection-United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003,
52:735-739
info@emedi.gr
θέλω να δώσω φόρο τιμής σε όλους εκείνους που θυσίασαν την προσωπική τους ελευθερία καιπολλοί περισσότεροι την ζωή τους για την ΠΑΤΡΙΔΑ, ώστε να υπάρχουμε εμείς σήμερα ως Έθνος και πολίτες αυτής της ένδοξης χώρας που λέγετε ΕΛΛΑΔΑ….
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου